Charles Perrow
CORPS III · 系统复杂性与常态事故

常态事故

Charles Perrow 查尔斯·佩罗
In complex, tightly coupled systems, catastrophic accidents are inevitable and normal.
在高度复杂且紧密耦合的工业系统中,多重偶发微小故障在物理上注定会级联爆发为巨灾。
01 常态事故理论:为什么高风险系统必然发生严重事故? [不可避免论] 未点亮
02 交互复杂性:当A故障引发B异常、B反噬C并伪装成D [非线性级联] 未点亮
03 紧密耦合系统:没有缓冲池、没有隔离带、连锁毁灭 [耦合度解构] 未点亮
04 核电站与石化装置的死穴:为什么更多安全装置反而增加风险? [防御复杂性反噬] 未点亮
05 三哩岛核事故复盘:指示灯亮着代表阀门关了吗? [信号假阳性盲区] 未点亮
06 宽松耦合的智慧:在工序之间人为插入缓冲池与隔离断点 [系统解耦工程] 未点亮
07 中央集权还是现场分权?高风险系统在危机时刻的组织悖论 [组织指挥权死结] 未点亮
08 高危行业分类矩阵:哪些工业系统属于绝对紧密耦合? [佩罗四象限模型] 未点亮
09 海运系统为什么海难不断?雷达盲目信赖与紧密航道博弈 [雷达辅助碰撞] 未点亮
10 常态事故留给总工的启示:放弃完美控制的幻想,做最坏打算 [冗余降噪] 未点亮