Erik Hollnagel
CORPS III · 系统复杂性与常态事故

安全-II与FRAM

Erik Hollnagel 埃里克·霍尔纳格尔
Safety-II is about understanding how things go right, not just why they occasionally go wrong.
安全不应仅仅执念于为何犯错,更应聚焦于系统在面对日常不确定性扰动时如何维持弹性与韧性。
01 安全 I 与安全 II 的根本分野:从“不出事”到“做成事” [Safety-II范式] 未点亮
02 功能共振分析法(FRAM):日常微小变异如何在网络中产生共振 [功能共振模型] 未点亮
03 规定的工作(WAI) vs 实际的工作(WAD):规程与现实的永恒鸿沟 [二重现场解构] 未点亮
04 为什么工人必须违规才能把活干成?日常工作的必要变异性 [绩效自适应调节] 未点亮
05 系统韧性四大能力:响应、监控、学习与预测能力评估 [韧性工程框架] 未点亮
06 事故复盘的黄金法则:停止寻找哪个替罪羊犯了错 [无责事理分析] 未点亮
07 阻尼功能共振:在系统功能节点加装衰减器与缓冲器 [变异抑制对策] 未点亮
08 安全不是静态指标:安全是系统在动态干扰下维持功能的能力 [动态安全观] 未点亮
09 警惕“零事故”陷阱:过度追求零风险导致的组织盲视与脆弱 [指标异化反思] 未点亮
10 韧性工程落地指南:让车间具备面对未曾预料危机的自愈力 [系统自愈机制] 未点亮