James Reason
CORPS I · 人因诱错与认知极限

维护差错管理

James Reason 詹姆斯·里森
We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.
我们无法改变人类容易犯错的生理本性,但我们能够改变人类在现场工作的物理条件。
01 8颗螺母能拧出多少种错法?40320种 [回装阶乘诱错律] 未点亮
02 检修事故多是偶然失误?超50%早犯过 [吃人工位陷阱] 未点亮
03 手头工序能记住多久?只有1.5秒 [短时记忆漏斗] 未点亮
04 连续熬夜18小时什么状态?等同醉驾 [生物钟迟钝律] 未点亮
05 老工匠更不易出错?越熟练越易顺手误动 [肌肉记忆脱轨] 未点亮
06 细0.66毫米能出事故?机长吸出机外 [微小尺寸差级联] 未点亮
07 刹车跑偏死磕左轮?其实是右轮坏了 [先入为主排故陷阱] 未点亮
08 交接班只动嘴不动笔?47颗螺栓全拔空 [文书闭环铁律] 未点亮
09 废线头留着不剪?35人丧命铁道 [硬铜线自然回弹短接] 未点亮
10 作业票随手乱塞?167人葬身火海 [手拧假盲板未封死] 未点亮